Questionnaire Esthétique

QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

Code patient :

VOTRE PROFIL

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

RESSENTI

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Oui

Non

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Oui

Non

ASPECT

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Oui

Non

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Oui

Non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Oui

Non

COULEUR

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Oui

Non

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Oui

Non

ALIGNEMENT

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Oui

Non

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Oui

Non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Oui

Non

RESTAURATION

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Oui

Non

SOURIRE

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Visibles

Trop visible

Normales

Hésitez-vous à sourire ?

Oui

Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

Lundi	8h - 19h
Mardi	8h - 19h
Mercredi	8h - 19h
Jeudi	Fermé
Vendredi	8h - 19h
Samedi	8h - 12h45
Dimanche	Fermé

DENTISTE À AUBAGNE - CABINET DENTAIRE DU DR LAURENTI